POTRES MOZGA

 

UVOD

Potres mozga smatra se jednom od najsloženijih ozljeda u sportu za dijagnosticiranje, procjenu i liječenje. Razlog tome leži u činjenici da danas nemamo pouzdani dijagnostički test ili marker na koji bi se mogli osloniti za brzo otkrivanje potresa mozga na terenu, već svakog sportaša, kod kojeg sumnjamo na potres mozga, moramo udaljiti s terena te napraviti temeljiti pregled.

Dječak u dobi od 17 godina na treningu američkog nogometa doživio je sudar s drugim kolegom (udarac kacige od kacigu). Nakon sudara se osjećao ošamućeno, no nije gubio svijest. Nikome nije spominjao svoje tegobe, već je uredno odradio ostatak treninga. U narednih nekoliko dana patio je od sve jače glavobolje te se požalio roditeljima koji ga četvrti dan nakon ozljede vode kod pedijatra. Klinički pregled je bio uredan, kao i učinjeni CT, a pedijatar je savjetovao mirovanje do nestanka svih simptoma. No, dječak se već sljedeći dan vraća na trening gdje rade vježbe sudaranja. Nakon nekoliko sudara dječak pada na koljena i ne osjeća se dobro, međutim i dalje nastavlja trening, no ubrzo dobiva generalizirani epileptički napad. Po primitku u bolnicu učini se MR koji pokazuje edem mozga, povišeni intrakranijalni tlak i hernijaciju moždanih struktura. Dječak se dugo oporavljao u bolnici, a kontrolne snimke nakon dva mjeseca pokazale su značajnu atrofiju i difuzno oštećenje mozga. Dječak je nakon tri mjeseca otpušten kući, nažalost sa znatnim kognitivnim i motoričkim rezidualnim oštećenjima.

 

DEFINICIJA

Traumatska ozljeda mozga može nastati direktnim udarcem u glavu, lice, vrat ili udarcem u drugi dio tijela s tim da se učinak sile tada indirektno prenosi na glavu. Potres mozga je oblik blage traumatske ozljede mozga, a definira se kao složen patofiziološki proces uzrokovan biomehaničkim silama koje dovode do prolaznog poremećaja funkcije mozga. Tipično se očituje smetnjama u pamćenju i orijentaciji, a može biti praćen i gubitkom svijesti.
Potres mozga je složen patofiziološki proces uzrokovan biomehaničkim silama koje dovode do prolaznog poremećaja funkcije mozga.

Primarna ozljeda mozga rezultat je djelovanja mehaničke sile koja oštećuje tkivo u trenutku ozljede.

Sekundarna ozljeda mozga rezultat je komplikacija primarne ozljede, a između ostaloga uključuje ishemijsko oštećenje, edem mozga, hidrocefalus i upalu.

 

EPIDEMIOLOGIJA
Učestalost potresa mozga u SAD-u kreće se od 1.6 do 3.8 miliona godišnje te čini ukupno 5% do 9% svih ozljeda u sportu.

Učestalost (incidencija) potresa mozga u SAD-u kreće se od 1.6 do 3.8 miliona godišnje, vezano uz sport i rekreaciju te čini ukupno 5% do 9% svih ozljeda u sportu. Nove studije ukazuju na trend rasta, međutim, kako se većina tih ozljeda do sada nije prijavljivala, postoji mogućnost da je s porastom svijesti o problemu potresa mozga, porastao i broj prijavljenih slučajeva. Potres mozga najčešće se događa u kontaktnim sportovima poput američkog nogometa, ragbija, hokeja, borilačkih sportova, nogometa i košarke, s tim da je rizik najveći u konjičkim sportovima.

Potresi mozga su učestaliji kod žena, nego kod muškaraca ako promatramo isti sport, dok je tijek bolesti teži i dugotrajniji kod djece nego u odraslih.

 

PATOFIZIOLOGIJA

Iako potres mozga može uzrokovati neuroanatomske promjene, simptomi su uglavnom posljedica funkcionalnog neurološkog poremećaja pa su standardne radiološke pretrage (RTG, CT, MR) obično uredne.
Mozak je u fazi oporavka izrazito osjetljiv, pa u slučaju ponovnog udarca u glavu može doći po puno težeg, dugotrajnijeg, pa čak i nepovratnog oštećenja funkcije mozga. Poremećaj se događa na razini stanice gdje dolazi do narušavanja ionske ravnoteže i normalnog metabolizma stanice, odnosno narušava se homeostaza. Za ponovno uspostavljanje ravnoteže potrebna je energija koja nedostaje jer je narušen i protok krvi u mozgu te aktivnost mitohondrija. Važno je stoga naglasiti da je mozak u fazi oporavka izrazito osjetljiv, pa u slučaju ponovnog udarca u glavu, do kojeg dolazi prije uspostave homeostaze, može doći po puno težeg, dugotrajnijeg, pa čak i nepovratnog oštećenja funkcije mozga. Ovo stanje, koje nazivamo „second impact syndrom“, nažalost može biti i fatalno! Zdrav mozak savršeno održava stabilan, jednakomjeran protok krvi bez obzira na veličinu sistemnog krvnog tlaka, a glavni mehanizam koji mu u tome pomaže je širenje i sužavanje krvnih žila na površini mozga, vazodilazacija i vazokonstrikcija. Gubitkom te autoregulacije nakon potresa mozga, krvne žile više nisu sposobne prilagođavati protok krvi promjenama u sistemnom krvnom tlaku te s porastom tlaka dolazi i po linearnog povećanja protoka krvi kroz mozak. To dovodi do poremećaja u osmotskoj ravnoteži na razini kapilara i sve više tekućine počinje «curiti» iz krvnih žila u tkivo što uzrokuje edem mozga. Ovaj mehanizam vjerojatno leži u podlozi događaja kojeg smo opisali na početku ovog članka.

Nakon potresa mozga također je dokazano usporeno vrijeme reakcije što može biti opasnost za ponovnu ozljedu u slučaju da se sportaš vrati u regularan trening i natjecanje prije potpunog oporavka.

 

KLINIČKA SLIKA

Suprotno vjerovanju većine ljudi, potres mozga u 90% slučajeva nije praćen gubitkom svijesti, već simptomima u vidu poremećaja neurološke funkcije. Simptomi obično nastupaju brzo (rapidno), vrlo su varijabilni, često nespecifični, kratkog trajanja i uglavnom se spontano povlače. Međutim, simptomi se ponekad mogu i razvijati, mijenjati, evoluirati, u kraćem (minute) ili duljem (sati) vremenskom periodu od traumatske ozljede mozga, stoga sportaš mora ostati pod nadzorom jedno vrijeme nakon ozljede. Simptome i znakove potresa mozga dijelimo u 4 kategorije:

TJELESNI
KOGNITIVNI
EMOCIONALNI
SPAVANJE

 

OPSEG PREGLEDA

Prepoznavanje i procjena težine potresa mozga kod sportaša tijekom natjecanja je vrlo izazovan zadatak jer u kratkom vremenu treba obaviti brz i točan pregled, obzirom na pritisak da se sportaš brzo vrati u igru. Kao pomoć kod pregleda služi nam SCAT3, standardizirana baterija testova za evaluaciju sportaša kod kojeg se sumnja na potres mozga. SCAT3 sadrži nekoliko testova pomoću kojih procjenjujemo stanje svijesti, orijentaciju, pažnju, pamćenje, težinu simptoma, ravnotežu i stanje vratne kralježnice. SCAT3 je predviđen za sve sportaše starije od 12 godina, a kako bismo isključili utjecaj umora na rezultate, testiranje je potrebno obaviti nakon 15 minuta mirovanja. Kako se potres mozga kod djece očituje drugačijim simptomima, za djecu je razvijena prilagođena SCAT3 baterija testova koja se primjenjuje u dobi od 5 do 12 godina.

U slučaju da potvrdimo sumnju na potres mozga, jako je važno nadzirati sportaša narednih 24h do 48h i u tome razdoblju je strogo zabranjen povratak u punu aktivnost! Naime, simptomi i kognitivni poremećaji mogu se javiti i nakon nekoliko sati od traume glave, stoga potres mozga moramo gledati kao ozljedu koja se može razvijati, evoluirati. Korisno je dati upute osobama koje žive sa sportašem da hitno kontaktiraju liječnika ako primijete bilo kakve promjene ponašanja, povraćanje, vrtoglavicu, glavobolju koja se pogoršava, dvoslike ili pretjeranu pospanost.

Potres mozga ponekad može biti praćen motoričkim fenomenima poput tonične posture ili konvulzivnih pokreta. Koliko god oni dramatično izgledali, takvi poremećaji obično su dobroćudne prirode i ne zahtijevaju nikakvo posebno liječenje drugačije od standardnog postupanja s osobom koja je doživjela potres mozga.

SCAT3

SCAT3-djeca

CRT

DIJAGNOSTIKA

Klasični potres mozga ne zahtijeva nikakvu dodatnu neurološku ili radiološku dijagnostiku. Međutim, u slučaju sumnje na strukturalnu leziju mozga, poput krvarenja ili frakture lubanje, potrebno je učiniti CT (zlatni standard), dok je kod sumnje na «status epilepticus» potrebno učiniti EEG. Dodatna dijagnostika dolazi u obzir kod dugotrajnijih poremećaja svijesti, GCS <15, fokalnih neuroloških poremećaja, ozljeda kralježnice ili u slučaju pogoršanja simptoma tijekom vremena.

tip-image

 

LIJEČENJE – PROGNOZA
Temelj liječenja potresa mozga je fizički i psihički odmor do nestanka svih simptoma (minimalno 24-48h), a potom polagano povećavanje volumena treninga do povratka redovitom programu.

STUPANJ OPORAVKA FUNKCIONALNE VJEŽBE SVRHA
mirovanje fizički i psihički odmor oporavak
lagani aerobni trening hodanje, plivanje, bicikl (<70% fmax) ↑ frekvencije srca
sport specifične vježbe jednostavne tehnike bez udaraca u glavu uvođenje pokreta
sport specifične vježbe složenije tehnike, vježbe s otporom koordinacija, kognitivni napor
vježbe s punim kontaktom normalan trening procjena funkcionalnih sposobnosti
“return to play” sudjelovanje na natjecanju

Svaki stupanj mora trajati barem 24h, a u slučaju pogoršanja simptoma potrebno se vratiti na prethodni stupanj, gdje nije bilo simptoma.

Većina pacijenata (80-90%) koji dožive potres mozga oporave se nakon 7 do 10 dana. U slučaju produljenog trajanja oporavka, potrebno je razmotriti i postojanje drugih bolesti što zahtijeva multidisciplinaran pristup. Oporavak kod djece i adolescenata zahtijeva više vremena i kod njih treba pristupiti puno opreznije i konzervativnije u liječenju. Posebnu pažnju treba obratiti na školske obaveze koje mogu ometati oporavak od potresa mozga, pa se povratak treninzima savjetuje tek kada se dijete bude spremno vratiti u školu.

Farmakoterapija se primjenjuje samo u slučaju ako pacijent ima problema sa spavanjem ili nervozom (anksioznost). Kod pacijenata koji uzimaju lijekove treba biti posebno oprezan po pitanju povratka na trening, jer lijekovi mogu „maskirati“ i dalje postojeći poremećaj.

tip-image

U javnosti postoji sve veća zabrinutost da ponavljani potresi mozga mogu imati dugoročne posljedice, odnosno da mogu uzrokovati degenerativnu bolesti mozga koju nazivamo kronična traumatska encefalopatija (CTE). Iako veza između učestalih potresa mozga i kronične traumatske encefalopatije još uvijek nije dokazana, postoje naznake koje govore da se ona može razviti u pojedinaca koji su genetski predodređeni. Kod njih dolazi do povećanog nakupljanja tau proteina u mozgu, što nalikuje patohistološkom nalazu kod Alzheimerove bolesti, no trenutno su u tijeku brojna istraživanja koja će vjerojatno riješiti neka od otvorenih pitanja. Dok ne dobijemo jednoznačne odgovore, mudro je savjetovati sportaše o kratkoročnim i dugoročnim problemima koji mogu potencijalno proizaći iz ponavljanih potresa mozga, a određeni autoriteti smatraju da je opravdano savjetovati i umirovljenje onim sportašima koji su skloni učestalim potresima mozga koji se događaju i nakon manjih trauma.

 

PREVENCIJA

Preventivni sistematski pregledi su idealno mjesto za razgovor o svim ozljedama glave koje je sportaš imao tijekom karijere, a što nam pomaže otkriti one sportaše koji su izloženi povećanom riziku od potresa mozga. Sportaše izložene riziku bi potom trebalo educirati o opasnostima koje se kriju iza učestalih potresa mozga te im savjetovati zaštitne mjere. Nošenje zaštitne opreme poput kacige, štitnika za zube i slično, pokazalo se kao važna i učinkovita mjera prevencije težih oštećenja mozga i mekih tkiva, pa se tako savjetuje i u sprječavanju potresa mozga, iako studije još uvijek nisu dokazale značajniju učinkovitost. Štoviše, određene studije su pokazale neočekivan porast ozljeda nakon uvođenja zaštitne opreme, jer su se sportaši osjećali sigurnije te su spremnije i agresivnije ulazili u rizične situacije. Kao snažnija mjera prevencije potresa mozga pokazala se edukacija o agresivnom ponašanju na terenu. Jedna od glavnih osobina sporta je natjecateljski duh, pozitivna agresivnost koju ne treba sputavati, ali ju treba razlikovati od pretjerane agresivnosti koja ponekad graniči s nasiljem. Takvo ponašanje ne smije biti dio sporta i treba ga najstrože kazniti, a «fair play» i međusobno poštovanje trebaju se promicati kao temelji na kojima se gradi sportska etika i kultura!

ZAKLJUČAK
Nespecifični simptomi koji se javljaju kod sportaša koji su doživjeli potres mozga mogu biti prisutni i kod sportaša koji su zadobili neku drugu ozljedu ili uopće nisu ozlijeđeni. Stoga upotreba gore opisanih smjernica ne bi smjela biti isključivo mjerilo za dijagnozu potresa mozga, niti bi smjela zamijeniti iskustvo i procjenu liječnika, već bi trebala služiti samo kao pomoć pri pregledu sportaša. SCAT3 baterija testova ima veliku osjetljivost, ali malu specifičnost, zbog čega možemo očekivati mnogo lažno pozitivnih rezultata u slučaju stroge implementacije. Međutim, prikazani slučaj dječaka na početku ovoga članka ipak opravdava konzervativniji pristup traumatskoj ozljedi mozga te je medicinski odgovorno udaljiti s terena svakog sportaša kod kojeg sumnjamo na potres mozga, potom ga temeljito pregledati i staviti pod nadzor u slučaju da dođe do pogoršanja simptoma. Sportašu bi svakako valjalo zabraniti upravljanje motornim vozilima do potpunog oporavka.
LITERATURA