IZNENADNA SRČANA SMRT

 

UVOD
Iznimno intenzivna tjelesna aktivnost može privremeno povećati rizik od iznenadne srčane smrti u predisponiranih sportaša.

Redovita tjelesna aktivnost smanjuje obolijevanje i smrtnost od niza bolesti, a posebno od bolesti srca i krvnih žila, zbog čega je često preporučena od strane liječnika i drugih medicinskih djelatnika. Međutim, ako je tjelesna aktivnost toliko zdrava, mnogi se onda pitaju zašto sportaši, simboli zdravlja i snage, ponekad iznenada preminu bez da su se prethodno žalili na bilo kakve tegobe. Danas znamo da iznimno intenzivna tjelesna aktivnost nažalost može privremeno povećati rizik od iznenadne srčane smrti u predisponiranih sportaša te se opravdano postavlja pitanje može li se što učiniti kako bismo u budućnosti izbjegli takve tragedije? Sportaše obično doživljavamo kao najzdravije članove naše zajednice pa iznenadna smrt tijekom sportske aktivnosti duboko pogađa lokalnu zajednicu te privlači pažnju mnogih društvenih struktura, a val zabrinutosti posebno zahvaća obitelji čija djeca su uključena u neki oblik organizirane tjelesne aktivnosti.

Već iz ovoga kratkog uvoda možete zaključiti da je iznenadna srčana smrt vrlo važno javno-zdravstveno pitanje. Stoga ovaj tekst posvećujemo svim osobama koje su na bilo koji način uključene u sport i tjelesnu aktivnost, bilo da se radi o roditeljima, trenerima, zdravstvenim djelatnicima ili profesionalnim/rekreativnim sportašima. Naša želja je podići svijest o ovom problemu koji je uz današnje znanstvene i tehnološke spoznaje u velikoj mjeri preventabilan!

Uz današnje znanstvene i tehnološke spoznaje, iznenadna srčana smrt se u velikoj mjeri može spriječiti!

 

DEFINICIJA

tip-image

Iznenadna srčana smrt je nagla i neočekivana smrt uzrokovana gubitkom srčane funkcije, a događa se unutar jednog sata od nastupa prvih simptoma. To je dijagnoza koja u svojoj podlozi može imati brojne uzroke, neki su učestaliji, neki su naslijeđeni (genetski), a neki su stečeni tijekom života. Određene iznenadne smrti mogu se spriječiti ako na vrijeme otkrijemo srčanu bolest pa tako razlikujemo primarnu prevenciju (preventivni pregledi sportaša) i sekundarnu prevenciju (oživljavanje i rana defibrilacija na terenu pomoću automatskih vanjskih defibrilatora – AED).

Mladi sportaš je osoba mlađa od 35 godina koja sudjeluje u organiziranom timskom ili individualnom sportu koji zahtijeva redoviti trening i sudjelovanje u natjecanju.

Rekreativni sportaš je osoba (uglavnom starija od 35 godina) koja sudjeluje u neformalnim rekreacijskim sportskim aktivnostima različitog oblika, intenziteta i učestalosti, a koje ne zahtijevaju redoviti trening te nisu usmjerene na postizanje vrhunskih rezultata.

 

ETIOLOGIJA

Većina mladih sportaša koje pogodi iznenadna smrt imali su nedijagnosticiranu strukturalnu srčanu bolest. Mnogi odmah pomišljaju na koronarnu bolest srca, aterosklerozu i suženje krvnih žila, međutim ona je najčešći uzrok iznenadne srčane smrti u sportaša starijih od 35. godina. U mladih sportaša imamo širi spektar bolesti srca koje mogu dovesti do tragične smrti, a najčešće su naslijeđene (genetske) bolesti srčanog mišića, takozvane kardiomiopatije. U 10 do 15% slučajeva patološke analize ne mogu utvrditi strukturalan poremećaj srca što znači da je primarni uzrok gubitka srčane funkcije vezan uz poremećaj električne aktivnosti srca, odnosno naslijeđene poremećaje ionskih kanala srca. Ovdje ćemo istaknuti sindrom dugog QT intervala, Brugada sindrom te kateholaminergičnu polimorfnu ventrikularnu tahikardiju kao najčešće kanalopatije. Danas se sve više rade i genetska testiranja preminulih sportaša kako bismo dobili što više informacija o ovim poremećajima u svrhu bolje prevencije iznenadne smrti u budućnosti.

Ne smijemo zanemariti još jedan neugodan incident koji se može dogoditi tijekom sportske aktivnosti te izazvati smrtonosnu aritmiju srca kod potpuno zdravog sportaša. Naime, iznenadna srčana smrt nažalost može nastupiti i nakon naizgled običnog, tupog udarca u prsni koš, recimo prilikom sudara dva igrača („commotio cordis“). Takav udarac mora imati točno određene karakteristike koje potom mogu izazvati nastanak ventrikularne fibrilacije.

Najčešći uzroci iznenadne srčane smrti u mladih sportaša

 

EPIDEMIOLOGIJA
Učestalost iznenadne srčane smrti je niska i kreće se od 0.5 na 100000 sportaša do 2.3 na 100000 sportaša godišnje.

Učestalost (incidencija) iznenadne srčane smrti u grupi mladih sportaša je niska i kreće se od 0.5 na 100000 sportaša godišnje u SAD-u do 2.3 na 100000 sportaša godišnje u sjevernoj Italiji. Različita dobna skupina te veći postotak muškaraca u talijanskoj studiji donekle objašnjavaju navedene razlike. Također je važno napomenuti da talijanska studija ima veću snagu jer je bila prospektivna, dok je američka studija retrospektivna. Međutim, svi se slažu da su sportaši izloženi većem riziku od iznenadne srčane smrti, a prema talijanskoj studiji rizik od ovog tragičnog događaja je 2.8 puta veći kod sportaša u usporedbi s osobama iste dobne skupine koje se ne bave sportom.

Rizik od ovog tragičnog događaja je 2.8 puta veći kod sportaša u usporedbi s osobama iste dobne skupine koje se ne bave sportom.

Učestalost se općenito povećava s dobi, pa je incidencija u sportaša starijih od 35. godina veća i kreće se od 1 na 15000 sportaša godišnje do 1 na 50000 sportaša godišnje. Muškarci su posebno osjetljiva skupina jer imaju veći rizik od iznenadne srčane smrti u odnosu na žene (10:1). Razlozi vjerojatno leže u tome što je manje žena uključeno u natjecateljski sport i što žene imaju manju fenotipsku ekspresiju potencijalno smrtonosnih srčanih bolesti poput kardiomiopatije ili koronarne bolesti srca. Iako je iznenadna srčana smrt relativno rijedak incident, ona je vodeći uzrok smrtnosti u sportaša tijekom tjelesne aktivnosti, a proširenost srčanih bolesti (prevalencija) koje mogu voditi ka preranoj smrti mladog sportaša kreće se od 0.2% do 0.7%.

 

PATOFIZIOLOGIJA

Natjecateljski sport nosi povećan rizik od iznenadne srčane smrti kod mladih sportaša sa srčanom manom. Kod sportaša rekreativaca, srednje i starije životne dobi, tjelesna aktivnost je kao mač s dvije oštrice: kod osoba koje ne treniraju redovito, nagli i intenzivni trening povećava rizik od srčanog udara i srčane smrti, dok redovita tjelesna aktivnost, u bilo kojoj dobi, upravo smanjuje rizik od srčanog udara i smrti općenito.

Iako su uzroci iznenadne srčane smrti tijekom tjelesne aktivnosti različiti, mehanizam koji se nalazi u podlozi najčešće je jednak. Naime, osnovna bolest srca dovodi do poremećaja u ritmu rada srca, točnije, izaziva ventrikularnu tahiaritmiju koja potom remeti funkciju srca kao pumpe te dovodi do prestanka cirkulacije krvi.

 

PRIMARNA PREVENCIJA – PREGLEDI SPORTAŠA
Iznimno je važno je naglasiti da većina sportaša s neotkrivenom srčanom manom nažalost nema nikakve simptome koji bi nas upozorili na skrivenu bolest srca.

Preventivni pregledi sportaša dio su mjera primarne prevencije iznenadne srčane smrti, a omogućavaju nam da kod sportaša koji nemaju subjektivnih srčanih tegoba u ranoj fazi otkrijemo potencijalnu bolest srca koja može biti fatalna. Iznimno je važno naglasiti da većina sportaša s neotkrivenom srčanom manom nažalost nema nikakve simptome koji bi nas upozorili na skrivenu bolest srca. Iz toga razloga dvije najutjecajnije svjetske kardiološke organizacije, „American Heart Associtation“ i „European Society of Cardiology“, snažno podržavaju uvođenje preventivnih pregleda sportaša kao strategije za rano otkrivanje tihih srčanih bolesti. S pregledima treba započeti u dobi kada se kreće s natjecateljskom aktivnošću, što je za većinu sportova dob od 12 godina. U toj dobi obično započinje i pubertet, razdoblje kada se ispoljava većina srčanih anomalija.

Iako nitko ne osporava važnost preventivnih pregleda sportaša, često se postavlja pitanje opsega toga pregleda. Veliko, tridesetogodišnje talijansko iskustvo pokazalo je da preventivni pregledi koji se sastoje samo od anamneze i kliničkog statusa nisu dovoljno osjetljivi u ranom otkrivanju srčanih bolesti (samo 3% prema jednoj studiji iz SAD-a). Razlog smo maloprije spomenuli, a leži u činjenici da je prvi simptom, odnosno prvi klinički pokazatelj srčane bolesti, nažalost najčešće iznenadna srčana smrt! Opet naglašavamo da se ne možemo pouzdati u simptome kako bismo prepoznali srčani problem jer simptomi najčešće ne postoje. Međutim, sistematski pregledi koji uključuju elektrokardiogram (EKG), značajno mogu promijeniti situaciju u korist sportaša. Standardni 12-kanalni EKG značajno povećava osjetljivost preventivnog pregleda, do čak 66%, jer pomoću njega možemo otkriti različite srčane bolesti poput kardiomiopatija, kanalopatija te druge strukturalne anomalije.

Standardni 12-kanalni EKG značajno povećava osjetljivost preventivnog pregleda, do čak 66%, jer pomoću njega možemo otkriti različite srčane bolesti poput kardiomiopatija, kanalopatija te druge strukturalne anomalije.

Uspješnost ovakvog programa preventivnih pregleda potvrdila je analiza učestalosti iznenadne srčane smrti u talijanskoj regiji Veneto tijekom 26 godina (od 1979. do 2004. godine). Naime, došlo je do smanjenja smrtnosti za čak 90% nakon što su 1982. godine uvedeni redoviti preventivni pregledi sportaša koji su uključivali EKG. Ovi dokazi, kao i poštivanje kriterija prema Wilson-u i Jungner-u, ukazuju na nužnost uključivanja EKG-a u preventivni pregled sportaša kao uspješne strategije za prevenciju iznenadne srčane smrti. Na temelju talijanskog iskustva „European Society of Cardiology – Sports Cardiology Section“ predložio je shemu preventivnog pregleda.

tip-image

SEKUNDARNA PREVENCIJA – AUTOMATSKI VANJSKI DEFIBRILATOR (AED)
Niti jedan preventivni pregled, koliko god bio opsežan, ne može spriječiti baš sve iznenadne srčane smrti.

Iako je optimizam velik, moramo biti realni te naglasiti da niti jedan preventivni pregled, koliko god bio opsežan, ne može spriječiti baš sve iznenadne srčane smrti. EKG u mirovanju ima najmanju osjetljivost u otkrivanju koronarne bolesti srca te kongenitalnih anomalija koronarnih krvnih žila. Ovdje dolazimo i do pojma sekundarne prevencije koji označava rano oživljavanje i primjenu defibrilatora (AED) već na sportskom terenu. Studije u SAD-u su dokazale veću stopu preživljavanja nakon srčanog aresta, ako se odmah na terenu započelo s mjerama oživljavanja i ako je primijenjen defibrilator (AED). Međutim defibrilator nikako ne smije biti zamjena za preventivne sistematske preglede, niti opravdanje da u natjecanju sudjeluju i oni sportaši kod kojih su otkrivene srčane tegobe koje mogu dovesti do iznenadne smrti.

 

OPSEG PREGLEDA

Ovaj dio teksta ponajviše je namijenjen za liječnike sportske medicine koji obavljaju sistematske preglede sportaša. „American Heart Associtation“, „European Society of Cardiology“ i „International Olympic Committee“ izdali su smjernice za svakodnevnu praksu kako bi pregledi sportaša bili u skladu s najnovijim znanstvenim spoznajama.

OSOBNA ANAMNEZA
  • 1nelagoda/bol u prsima za vrijeme napora
  • 2nerazjašnjeni gubitak svijesti (sinkopa)
  • 3nedostatak zraka (dispneja) u naporu
  • 4lupanje, preskakanje srca (palpitacije)
  • 5pretjerani umor koji nije u skladu s naporom
  • 6šum na srcu
  • 7povišen krvni tlak
  • 8povišen kolesterol
OBITELJSKA ANAMNEZA
  • 1iznenadna smrt u obitelji (1. koljeno) prije 50. godine života zbog bolesti srca
  • 2invaliditet u užoj obitelji prije 50. godine života zbog bolesti srca
  • 3specifične srčane bolesti u obitelji: kardiomiopatije, kanalopatije, Marfanov sindrom
KLINIČKI PREGLED
  • 1šum nad srcem
  • 2ekstra ton ili klik nad srcem
  • 3iregularan srčani ritam
  • 4krvni tlak (obje ruke)
  • 5puls femoralne arterije (koarktacija aorte)
  • 6tjelesne osobine koje upućuju na Marfanov sindrom

 

INTERPRETACIJA EKG-A

Interpretacija EKG-a je iznimno važna vještina kojom mora vladati svaki liječnik koji je uključen u preventivne preglede sportaša. Naime, redovita tjelesna aktivnost uzrokuje prilagodbu srca kako bi ono udovoljilo povećanim potrebama mišića za kisikom i hranjivim tvarima. Ta prilagodba, koju ponekad nazivamo „atletsko srce“, može se očitovati i promjenama u EKG-u sportaša koje nije lako razlikovati od patoloških promjena. Nažalost, postoji krivo shvaćanje da je fiziološke promjene u EKG-u nemoguće razlikovati od patoloških promjena. Iako se povremeno može dogoditi da sportaš s normalnim srcem ima «patološki» nalaz EKG-a, nove studije pokazale su nam da je postotak lažno pozitivnih rezultata samo 7%, s tim da crna rasa ima znatno veću varijabilnost EKG nalaza. U tablici ispod ćemo samo ukratko prikazati koje promjene u EKG-u se smatraju fiziološkim (prilagodba na redoviti trening), a koje su potencijalno patološke te zahtijevaju daljnju kardiološku obradu.

tip-image

Ovdje možete preuzeti moderne smjernice za interpretaciju EKG-a sportaša:

Eur Heart J. 2010 Jan;31(2):243-59. doi: 10.1093/eurheartj/ehp473. Epub 2009 Nov 20.
Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete.
Corrado D, Pelliccia A, Heidbuchel H, Sharma S, Link M, Basso C, Biffi A, Buja G, Delise P, Gussac I, Anastasakis A, Borjesson M, Bjørnstad HH, Carrè F, Deligiannis A, Dugmore D, Fagard R, Hoogsteen J, Mellwig KP, Panhuyzen-Goedkoop N, Solberg E, Vanhees L, Drezner J, Estes NA 3rd, Iliceto S, Maron BJ, Peidro R, Schwartz PJ, Stein R, Thiene G, Zeppilli P, McKenna WJ; Section of Sports Cardiology, European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation.
Circulation. 2011 Aug 9;124(6):746-57. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.013078.
Interpretation of the electrocardiogram of young athletes.
Uberoi A, Stein R, Perez MV, Freeman J, Wheeler M, Dewey F, Peidro R, Hadley D, Drezner J, Sharma S, Pelliccia A, Corrado D, Niebauer J, Estes NA 3rd, Ashley E, Froelicher V.
Br J Sports Med. 2013 Feb;47(3):122-4. doi: 10.1136/bjsports-2012-092067.
Electrocardiographic interpretation in athletes: the ‘Seattle criteria’.
Drezner JA, Ackerman MJ, Anderson J, Ashley E, Asplund CA, Baggish AL, Börjesson M, Cannon BC, Corrado D, DiFiori JP, Fischbach P, Froelicher V, Harmon KG, Heidbuchel H, Marek J, Owens DS, Paul S, Pelliccia A, Prutkin JM, Salerno JC, Schmied CM, Sharma S, Stein R, Vetter VL, Wilson MG.
Br J Sports Med. 2013 Feb;47(3):125-36. doi: 10.1136/bjsports-2012-092068.
Normal electrocardiographic findings: recognising physiological adaptations in athletes.
Drezner JA, Fischbach P, Froelicher V, Marek J, Pelliccia A, Prutkin JM, Schmied CM, Sharma S, Wilson MG, Ackerman MJ, Anderson J, Ashley E, Asplund CA, Baggish AL, Börjesson M, Cannon BC, Corrado D, DiFiori JP, Harmon KG, Heidbuchel H, Owens DS, Paul S, Salerno JC, Stein R, Vetter VL.
Br J Sports Med. 2013 Feb;47(3):137-52. doi: 10.1136/bjsports-2012-092069.
Abnormal electrocardiographic findings in athletes: recognising changes suggestive of cardiomyopathy.
Drezner JA, Ashley E, Baggish AL, Börjesson M, Corrado D, Owens DS, Patel A, Pelliccia A, Vetter VL, Ackerman MJ, Anderson J, Asplund CA, Cannon BC, DiFiori J, Fischbach P, Froelicher V, Harmon KG, Heidbuchel H, Marek J, Paul S, Prutkin JM, Salerno JC, Schmied CM, Sharma S, Stein R, Wilson M.
Br J Sports Med. 2013 Feb;47(3):153-67. doi: 10.1136/bjsports-2012-092070.
Abnormal electrocardiographic findings in athletes: recognising changes suggestive of primary electrical disease.
Drezner JA, Ackerman MJ, Cannon BC, Corrado D, Heidbuchel H, Prutkin JM, Salerno JC, Anderson J, Ashley E, Asplund CA, Baggish AL, Börjesson M, DiFiori JP, Fischbach P, Froelicher V, Harmon KG, Marek J, Owens DS, Paul S, Pelliccia A, Schmied CM, Sharma S, Stein R, Vetter VL, Wilson MG.

 

LIJEČENJE – PROGNOZA

Moderna medicina danas je u stanju kvalitetno liječiti većinu srčanih bolesti tako da sportaši kod kojih se dokaže srčana bolest koja može rezultirati iznenadnom smrti uglavnom imaju odlične izglede za dug i normalan život uz prikladnu terapiju. Liječenje se može sastojati od zabrane izrazitih tjelesnih napora, različitih lijekova, operativnih zahvata do ugradnje kardioverter defibrilatora. Novootkrivena srčana bolest ne znači odmah i trajnu zabranu natjecateljske aktivnosti, međutim, ponekad je i to nužan korak u svrhu zaštite života te očuvanja zdravlja sportaša! Isto tako, određene srčane bolesti su nasljedne, pa ako se otkrije određena anomalija kod sportaša, potencijalno možemo spasiti život i članu uže obitelji koji je također naslijedio istu genetsku anomaliju.

Ovdje možete preuzeti preporuke za ocjenu sposobnosti sportaša kod kojih je dokazana određena srčana bolest:

Eur Heart J. 2005 Jul;26(14):1422-45. Epub 2005 May 27.
Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology.
Pelliccia A, Fagard R, Bjørnstad HH, Anastassakis A, Arbustini E, Assanelli D, Biffi A, Borjesson M, Carrè F, Corrado D, Delise P, Dorwarth U, Hirth A, Heidbuchel H, Hoffmann E, Mellwig KP, Panhuyzen-Goedkoop N, Pisani A, Solberg EE, van-Buuren F, Vanhees L, Blomstrom-Lundqvist C, Deligiannis A, Dugmore D, Glikson M, Hoff PI, Hoffmann A, Hoffmann E, Horstkotte D, Nordrehaug JE, Oudhof J, McKenna WJ, Penco M, Priori S, Reybrouck T, Senden J, Spataro A, Thiene G; Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology; Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology.
ZAKLJUČAK
Sportski liječnik mora dobro poznavati nekoliko ključnih vještina u koje ubrajamo zbrinjavanje mišićno-koštanih tegoba, traumatskih ozljeda mozga te otkrivanje potencijalno fatalnih bolesti srca. Uz današnje spoznaje i dostupnost informacija više ne bi smjelo biti izlike za neznanje ili neprepoznavanje srčanih bolesti, naravno, kada je to moguće. Također je iznimno važno da liječnik «na terenu» zna pružiti prvu pomoć, odnosno da liječnik suvereno vlada vještinom oživljavanja. Nedopustivo je da se iznenadna srčana smrt još uvijek doživljava kao neočekivana nesreća, iako se rijetko događa, ona je itekako očekivana nesreća koja ne mora nužno završiti smrtnim ishodom ako se pravovremeno učine sve mjere koje su danas jasno definirane i znanstveno utemeljene!
LITERATURA